摘要：目的探讨电子胃镜介导下选择不同的器械治疗胃石的方法、效果及其安全性。方法在该院接受电子胃镜检查的34218人次中检出胃石症71例检出率为0.2%），根据具体情况选择适当的器械，包括五爪钳、鼠齿钳、异物网篮和圈套器等，在电子胃镜下进行治疗，观察其疗效。结果碎石成功率为100%，平均治疗时间36min。63.4%用五爪钳直接破碎，11.3%直接用网篮或圈套器拖出，23.9%用异物钳与圈套器配合破碎或拖出，其中催吐后再次胃镜下破碎7例9.9%），次日再次破碎4例例5.6%）。术中胃黏膜因轻微机械性损伤有少量渗血，1例并发肠梗阻，无其他明显并发症。结论电子胃镜下应用适当的器械碎石或取石是治疗胃石症的最佳方法，操作简便，安全有效，值得临床推广应用。

进食某种物质后不能消化排空，积聚在胃内逐渐形成的固体性结块统称胃石症，在我国以食用柿子、山楂、黑枣等形成植物性胃石多见。常在食用这些食物后1周左右出现上腹部不适、腹痛、腹胀、嗳气，重者可致胃溃疡、胃肠梗阻等。过去，胃石症的治疗以药物和外科手术为主。近来，随着胃镜介入治疗技术的发展，可在胃镜下采用不同的介入治疗手段碎石，如激光碎石、高频电碎石、微型爆炸碎石回、特制圈套机械碎石及注射药物碎石回等。本院自1996年1月~2006年1月在电子胃镜下利用各种内镜治疗器械治疗胃石症71例，疗效满意。现报告如下：
1资料与方法
1.1资料
10年间在我院有34218人次接受电子胃镜检查，共检出胃石71例（0.2%）。男37例，女34例；年龄14~79岁，平均均53.2±5.2岁）。病程最短者6d，最长10个月，2周以内者50例例70.4%），超出2周者21例29.6%）。胃石单发者63例例88.7%），多发者8例11.3%），最多的1例8颗。其形态以球形、卵圆形为多，部分呈茎块形或圆柱形，以胃石最大径线计算，<5cm者35例（49.3%），5.0~6.9
cm者25例（35.2%），>7cm者11例（15.5%），最大者12cm。病前1周左右食用枣或柿子者19例（26.8%），食用山楂者19例26.8%），吃涮牛羊肉者2例2.8%），6例8.4%）无明显原因；有胃手术史者30例42.3%）：其中毕I式胃大部切除术18例60.0%），毕IⅡ式胃大部切除术8例例26.7%），食管癌术后4例例13.3%）。合并症：合并胃溃疡31例（43.4%），胃癌5例（7.0%），残胃癌4例（5.6%），食管癌3例4.2%）和十二指肠嵌顿4例（5.6%）。
1.2方法

术前5～10min口服2%利多卡因麻醉胶浆10
mL；常规电子胃镜检查，抽吸胃液，全面观察并记录上消化道异常情况。调节视野，看清胃石，根据胃石的形态、大小、硬度和位置，选择不同的器械，包括五爪钳、鼠齿钳、异物网篮和圈套器等，由胃镜器械通道导入，反复抓取、掘凿及勒切胃石，使胃石由大变小或粉碎成小碎块。
具体治疗方法：①较软者多为近期新形成的胃石，可直接用五爪钳抓碎或搅碎。②对直径<2.0cm较硬胃石，可直接用网篮或圈套器套住后随内镜缓慢拖出。③对直径>2.0cm者，采用五爪钳或鼠齿钳反复抓取胃石表面，将其表面硬壳抓碎后，再用圈套器反复圈套、勒切，或直接用圈套器反复圈套勒切，将胃石碎成1.0~2.0cm左右，直接用五爪钳或者异物网篮取出，或用五爪钳再破碎。④巨大胃石多形成时间久、质地硬，可用方法③；碎渣较多影响视野时，则退出胃镜后，病人多饮水再催吐，吐出碎渣后再次胃镜下破碎；或于次日再次破碎。⑤嵌顿在十二指肠的胃石，先用网篮或圈套器套住或五爪钳抓住后将胃石拖入胃腔内，再按方法③碎石。碎石后的处理：①胃石碎渣多者由器械通道注入5%碳酸氢钠溶液100~200mL，术后口服质子泵抑制剂和促胃肠动力药7d；②合并胃溃疡者术后口服质子泵抑制剂28d；③巨大胃石未完全破碎者需再次胃镜检查并破碎；④碎石后随访1周。

2结果
本组一次取石或碎石成功60例（84.5%），两次碎石成功11例15.5%），碎石成功率为100%。
治疗时间10~100min，平均36min。五爪钳直接破碎45例63.4%）；直接用网篮或圈套器拖出8例例11.3%）；异物钳与圈套器配合破碎或拖出17例23.9%），其中催吐后再次胃镜下破碎7例例9.9%），次日再次破碎4例例5.6%）。
术中胃黏膜因机械性损伤可有轻微擦伤及少量渗血，无需特殊处理。1例碎石术后36h继发肠梗阻，经胃肠减压，服中药大承气汤等保守治疗，第4天自粪便排出胃石而愈。无其他明显并发症。

3讨论
胃石按其成分不同可分为植物性胃石和毛发性胃石，我国以前者多见B习。食用柿子、山楂、黑枣等极易形成植物性胃石，这些食物中含有大量鞣质，未成熟时含量更高，还含有树胶、果胶等。鞣质在胃酸的作用下，与胃内的蛋白质结合为分子较大、不溶于水的鞣酸蛋白，再与树胶、果胶、果核、植物纤维混合在一起，形成一定硬度的胃石。本组53.6%的病人病前1周左右有食用枣、柿子和山楂史，也支持上述观点。有研究指出，若在饮酒时食用这些食物更易形成植物性胃石四，胃手术后或胃输出道狭窄也易引起植物性胃石，残胃胃石症占残胃镜检人数的10.5%g，未手术胃的胃石症占同期胃镜检人数的
0.71%]。本组胃石症的检出率仅为同期胃镜检人数的0.2%，可能与地域、人们对胃镜检查的接受程度和胃镜检查的适应证方面存在差异有关。本组42.3%的病人曾有过胃手术史，而且以毕I式胃大部切除术后多见见占60%），也证实了上述观点的正确性。胃大部切除术后迷走神经分支切断或破坏，使胃蠕动和排空能力减弱，胃内容物滞留时间延长，利于胃石的形成。尤其是毕I式胃大部切除术，即使无进食柿子、黑枣、山楂等食物史，也极易形成胃石吗。
过去对胃石往往采用手术方法取出或者口服中药、中和胃酸、抑制胃酸及促胃动力等药物治疗。近年来，随着内镜技术的发展，胃镜下治疗胃石已成为安全有效的方法吗，主要有机械碎石、电力液压碎石、激光碎石、高频电流碎石等，结合药物治疗可彻底祛除胃石，免去手术痛苦。笔者在电子胃镜介导下利用已有的非专用碎石器械，包括五爪钳、鼠齿钳、异物网篮和圈套器等，抓、撕、勒、切等方法碎石或取石，术中使用5%碳酸氢钠溶液中和胃酸，术后口服抑酸剂及质子泵抑制剂，降低胃内pH值，除了避免胃石再形成外，还可促进霖酸与蛋白质生成的化合物分解，进一步消散胃石；同时口服促胃动力药，有助于粉碎后的胃石排出。因此，获得了100%
的碎石成功率，术中仅有胃黏膜因机械性轻微擦伤及所致的少量渗血出现。随访1周，除1例碎石术后36h继发肠梗阻外，无其他明显并发症。胃石形成时间短，其表层尚未形成硬壳，较松软，用爪钳较易粉碎。碎石后碎渣内喷注5%碳酸氢钠溶液，术后口服质子泵抑制剂和促胃肠动力药7d，阻断胃石再形成的环节，一般不易继发肠梗阻。胃石形成后长期滞留于胃内，其表层往往形成坚硬的外壳，甚至钙化，但胃石的核心仍较疏松，尤其山楂型胃石仍容易粉碎，这类胃石占本组病例的大多数，以碎石为主。对壳硬、直径<2cm、不易破碎的胃石，可直接用网篮或圈套器套住后随内镜缓慢拖出，省时省力无创伤，但这类胃石所占比例较少。对大而硬的胃石，能以圈套器套住的先勒切成碎块，再以五爪钳粉碎；仍难以粉碎的则用网篮或圈套器套住后随内镜缓慢拖出。圈套器难以套住的，先用爪钳反复抓夹胃石的一个部位，将胃石的硬壳打开一个缺口，再如此反复，如鸟啄食，不断扩大缺口，以便用圈套器套住勒切。对碎渣较多，难以确定是否有大块胃石碎片时，让病人饮水后催吐，吐出碎渣后对大块胃石碎块再破碎，则不易继发肠梗阻，但应注意预防呛咳窒息。催吐失败者，应严密观察，次日再次破碎，以免大块胃石碎块引起肠梗阻，本组1例碎石术后36h继发肠梗阻应引以为戒。

嵌顿于十二指肠的胃石，多较硬，与肠壁间空隙小，网篮或圈套器难以进入套住、五爪钳难以抓住或破碎四，在这种情况下，引入胆管取石的原理，将网篮或圈套器从胃石与肠壁间的空隙插入到胃石的肛侧后打开，试探性地边退边收紧，回收遇有阻力就意味着胃石被套住，固定网篮或圈套器手柄并缓缓外拉，胃石则被拖入胃腔内，这是完成碎石的关键。操作要有耐心，反复试取，几乎都可成功。本组嵌顿于十二指肠的4例胃石均经1h左右的努力全获成功，使病人幸免了外科手术治疗。
胃石患者40%~60%并发胃溃疡，多为机械性损伤，且与病程长短有关。当胃石祛除后，并发的胃溃疡大多无需治疗即可自愈呵。但是，笔者认为对于胃石并发的较大或较深的胃溃疡，尤其残胃胃石并发的溃疡应当给予充分的重视，进行常规的抗溃疡治疗，如应用质子泵抑制剂等，有利于促进溃疡的愈合并防止胃石的再次形成。

胃石患者除了易并发胃溃疡外，还易并发其他上消化道疾病，在破碎胃石前要先观察有无其他上消化道疾病并存，避免胃石破碎后碎渣过多影响观察而漏诊。
胃镜介导器械碎石法的优点是设备简单、方法简便、易于掌握、安全可靠、立即见效。如果术者与助手操作熟练、配合默契，一般30min可将其完全粉碎，即使直径较大、病程较长、外壳较硬、嵌顿的胃石，只要有耐心，根据具体情况选择适当的器械和方法，1h左右亦能获得成功，故该治疗方法值得在临床上推广应用。